PB-17 — wniosek o pozwolenie na użytkowanie

Nazwa *

Np. „Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Zielonej Górze”.

Imię i nazwisko lub nazwa *

Kraj *

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu *

Nr lokalu nieobowiązkowo

Miejscowość *

Kod pocztowy *

E-mail nieobowiązkowo

Wzór oznacza to pole jako nieobowiązkowe.

Nr tel. nieobowiązkowo

Wzór oznacza to pole jako nieobowiązkowe.

Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie *

Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia *

Nr decyzji nieobowiązkowo

Zostaw puste, jeżeli budowa szła na zgłoszenie — zgłoszenie numeru nie dostaje.

Znak sprawy *

Informacja o obiekcie *

Brzmienie podpowiedzi wzoru: wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek. Wzór zostawia na to pięć wierszy.

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu nieobowiązkowo

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Identyfikator działki ewidencyjnej *

Przypis 3 wzoru: w postaci papierowej zamiast identyfikatora można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

Oryginał dziennika budowy.

Przypis 4 wzoru: przy dzienniku prowadzonym elektronicznie podaje się indywidualny numer tego dziennika z systemu Elektroniczny Dziennik Budowy.

Projekt techniczny.

Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku.

Przypis 5 wzoru: w postaci papierowej albo wydruk świadectwa przekazanego elektronicznie; nie dotyczy budynków z art. 3 ust. 4 ustawy o charakterystyce energetycznej budynków.

Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, a także o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy — i, w razie korzystania, drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu.

Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest od niego uzależniona.

Protokoły badań i sprawdzeń.

Protokoły badań i sprawdzeń — jakie

Wypełnia się razem z zaznaczeniem pozycji wyżej.

Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego (art. 14 ust. 1 ustawy o dozorze technicznym), o ile dotyczy.

Dokumentacja geodezyjna z wynikami geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapa, oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu z projektem zagospodarowania działki lub terenu albo o odstępstwach od niego — sporządzone przez osobę z uprawnieniami w dziedzinie geodezji i kartografii.

Potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy, zgodnie z odrębnymi przepisami.

Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków z art. 37i ust. 8 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, o ile jest wymagane.

W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o drogach publicznych:

wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego (art. 24l ust. 1 ustawy o drogach publicznych),

Podpunkt pozycji wyżej — zaznacza się go razem z nią.

uzasadnienie zarządcy drogi (art. 24l ust. 4 ustawy o drogach publicznych).

Podpunkt pozycji wyżej — zaznacza się go razem z nią.

W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione wyżej albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy ponadto przedstawić:

wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego wraz z uzasadnieniem zarządcy drogi (art. 24l ust. 1 i 4 ustawy o drogach publicznych), albo

Podpunkt pozycji wyżej — zaznacza się go razem z nią.

oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej.

Podpunkt pozycji wyżej — zaznacza się go razem z nią.

Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i — w razie potrzeby — uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu.

Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 Prawa budowlanego, o ile są wymagane.

Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej) — jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej — jeżeli obowiązek jej uiszczenia wynika z ustawy o opłacie skarbowej.

Inne

Inne — jakie

Wypełnia się razem z zaznaczeniem pozycji „Inne".

Adres e-mail *

Pod ten adres przyjdzie link do dokumentu, ważny 30 dni. Otrzymasz najwyżej 3 wiadomości związane z tą jedną operacją.

PB-17 — wniosek o pozwolenie na użytkowanie

Wzór dokumentu

1 Organ nadzoru budowlanego

2.1 Dane inwestora

4 Informacje dotyczące decyzji o pozwoleniu na budowę albo zgłoszenia budowy

5 Informacja o obiekcie

6 Dane nieruchomości, na której znajduje się obiekt

7 Załączniki

Gdzie wysłać dokument

Oświadczenia