PB-4 — zgłoszenie rozbiórki

Wypełniasz pola tutaj, dostajesz mailem gotowy PDF na oryginalnym wzorze z Dziennika Ustaw — do wydruku i podpisu.

To nie jest przerysowany formularz. Dane nakładamy na załącznik do rozporządzenia (Dz.U. 2026 poz. 262), więc układ, przypisy i numeracja sekcji są dokładnie te, które ogłoszono.
Wypełniony wzór rozjeżdża się przy druku — ten nie, bo powstaje od razu jako PDF.
Podpis i data zostają puste. Sekcja 6 wzoru mówi wprost, że umieszcza się je przy składaniu dokumentu w postaci papierowej — czyli długopisem, na wydruku.

Wniosek przygotowujesz na własną odpowiedzialność. Generator wypełnia urzędowy formularz Twoimi danymi — nie ocenia, czy w Twojej sprawie jest on właściwy ani czy komplet załączników jest pełny. Zasady i informację o przetwarzaniu danych znajdziesz w akceptacji i klauzuli informacyjnej Generatora.

Wzór dokumentu

Wypełniasz wzór

Gdy rozbiórkę wystarczy zgłosić, zamiast występować o pozwolenie. Składasz do starostwa albo urzędu miasta na prawach powiatu.
Zmiana wzoru czyści wpisane pola — każdy formularz pyta o co innego. Zobacz wszystkie wzory z opisem.

1 Organ administracji architektoniczno-budowlanej

Zgłoszenie składa się do starostwa powiatowego albo urzędu miasta na prawach powiatu.

Nazwa *

Np. „Prezydent Miasta Zielona Góra” albo „Starosta Zielonogórski”.

2.1 Dane inwestora

Imię i nazwisko lub nazwa *

Kraj *

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu *

Nr lokalu nieobowiązkowo

Miejscowość *

Kod pocztowy *

E-mail nieobowiązkowo

Wzór oznacza to pole jako nieobowiązkowe.

Nr tel. nieobowiązkowo

Wzór oznacza to pole jako nieobowiązkowe.

2.2 Dane inwestora (do korespondencji) nieobowiązkowa

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj nieobowiązkowo

Województwo nieobowiązkowo

Powiat nieobowiązkowo

Gmina nieobowiązkowo

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu nieobowiązkowo

Nr lokalu nieobowiązkowo

Miejscowość nieobowiązkowo

Kod pocztowy nieobowiązkowo

Adres do doręczeń elektronicznych nieobowiązkowo

Przypis 2 wzoru: w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP.

3 Dane pełnomocnika / pełnomocnika do doręczeń nieobowiązkowa

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

Imię i nazwisko nieobowiązkowo

Kraj nieobowiązkowo

Województwo nieobowiązkowo

Powiat nieobowiązkowo

Gmina nieobowiązkowo

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu nieobowiązkowo

Nr lokalu nieobowiązkowo

Miejscowość nieobowiązkowo

Kod pocztowy nieobowiązkowo

Adres do doręczeń elektronicznych nieobowiązkowo

E-mail nieobowiązkowo

Wzór oznacza to pole jako nieobowiązkowe.

Nr tel. nieobowiązkowo

Wzór oznacza to pole jako nieobowiązkowe.

4.1 Informacje o rozbiórce

Zakres i sposób wykonywania *

Co i jak ma zostać rozebrane. Wzór zostawia na to cztery wiersze.

4.2 Dane nieruchomości (miejsce wykonywania rozbiórki)

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu nieobowiązkowo

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Identyfikator działki ewidencyjnej *

Przypis 3 wzoru: w postaci papierowej zamiast identyfikatora można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

5 Załączniki

Zaznacz to, co dołączasz. Przypis 4 wzoru: zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.

Inne — jakie nieobowiązkowo

Wzór zostawia na to jeden wiersz. Wypełnij, jeżeli zaznaczono „Inne”.

Gdzie wysłać dokument

Adres e-mail *

Pod ten adres przyjdzie link do dokumentu, ważny 30 dni. Otrzymasz najwyżej 3 wiadomości związane z tą jedną operacją.

Oświadczenia

Administratorem Twoich danych jest Projektownia sp. z o.o. — dane z formularza przetwarzamy wyłącznie po to, żeby przygotować i doręczyć ten dokument. Dane wejściowe i pliki przechowujemy 30 dni, dziennik generacji — 90 dni. Nie profilujemy i nie wysyłamy marketingu. Szczegóły: akceptacja i klauzula informacyjna Generatora.