PB-5 — oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Wypełniasz pola tutaj, dostajesz mailem gotowy PDF na oryginalnym wzorze z Dziennika Ustaw — do wydruku i podpisu.

To nie jest przerysowany formularz. Dane nakładamy na załącznik do rozporządzenia (Dz.U. 2021 poz. 1170), więc układ, przypisy i numeracja sekcji są dokładnie te, które ogłoszono.
Wypełniony wzór rozjeżdża się przy druku — ten nie, bo powstaje od razu jako PDF.
Podpis i data zostają puste. Sekcja 4 wzoru zostawia na nie miejsce i wymaga, żeby podpis był czytelny — podpisujesz długopisem, na wydruku.

Wniosek przygotowujesz na własną odpowiedzialność. Generator wypełnia urzędowy formularz Twoimi danymi — nie ocenia, czy w Twojej sprawie jest on właściwy ani czy komplet załączników jest pełny. Zasady i informację o przetwarzaniu danych znajdziesz w akceptacji i klauzuli informacyjnej Generatora.

Wzór dokumentu

Wypełniasz wzór

Załącznik nr 1 do PB-1, PB-9, PB-10 i PB-11 — nie składasz go osobno, tylko dokładasz do wniosku. ⚠️ Podpisujesz go pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego.
Zmiana wzoru czyści wpisane pola — każdy formularz pyta o co innego. Zobacz wszystkie wzory z opisem.

1 Dane inwestora

To oświadczenie dokłada się do wniosku albo zgłoszenia — nie składa się go samodzielnie i nie ma tu organu, do którego trafia.

Imię i nazwisko lub nazwa *

Kraj *

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu *

Nr lokalu nieobowiązkowo

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Poczta nieobowiązkowo

Pole, którego nie ma żaden inny wzór — urząd pocztowy właściwy dla adresu.

2 Dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora nieobowiązkowa

Przypis 1 wzoru: wypełnia się, jeżeli oświadczenie jest składane w imieniu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej albo w imieniu inwestora składa je jego pełnomocnik. Wzór mówi tu o osobie upoważnionej, a nie o pełnomocniku — bo za osobę prawną podpisuje ktoś, kto pełnomocnictwa nie potrzebuje.

Imię i nazwisko lub nazwa nieobowiązkowo

Kraj nieobowiązkowo

Województwo nieobowiązkowo

Powiat nieobowiązkowo

Gmina nieobowiązkowo

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu nieobowiązkowo

Nr lokalu nieobowiązkowo

Miejscowość nieobowiązkowo

Kod pocztowy nieobowiązkowo

Poczta nieobowiązkowo

3 Dane nieruchomości

⚠️ To tej nieruchomości dotyczy oświadczenie, które podpiszesz. Wzór zawiera pod tą sekcją zdanie o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy — przeczytaj je na wydruku, zanim podpiszesz. Przypis 2 wzoru: dane kolejnych nieruchomości zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.

Województwo *

Powiat *

Gmina *

Ulica nieobowiązkowo

Nr domu nieobowiązkowo

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Identyfikator działki ewidencyjnej *

Przypis 3 wzoru: w postaci papierowej zamiast identyfikatora można wskazać obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach nieobowiązkowo

Wzór zostawia na to 5,8 mm w ramce — miejsce na liczbę, nie na zdanie. Zostaw puste, jeżeli nieruchomość jest jedna.

Gdzie wysłać dokument

Adres e-mail *

Pod ten adres przyjdzie link do dokumentu, ważny 30 dni. Otrzymasz najwyżej 3 wiadomości związane z tą jedną operacją.

Oświadczenia

Administratorem Twoich danych jest Projektownia sp. z o.o. — dane z formularza przetwarzamy wyłącznie po to, żeby przygotować i doręczyć ten dokument. Dane wejściowe i pliki przechowujemy 30 dni, dziennik generacji — 90 dni. Nie profilujemy i nie wysyłamy marketingu. Szczegóły: akceptacja i klauzula informacyjna Generatora.